Hvornår kan du tiltræde:

Hvor længe kan du blive i Belgien:

Navn:

Adresse:

Tlf.nr.:

Fødselsdag & år:

Forældres navn & adresse:

Evt. søskende & deres alder:

Skoleafgangsbevis:

Påtænkt uddannelse:

Hvilket sprog ønskes i familien: (afkryds det/de sprog du ønsker)

Forklar dit valg i tekstboksen:

Forklaring:

Hvilket kendskab har du til sprog:

Hvorfor vil du være au pair:

Har du kendskab til husligt arbejde og madlavning:

Har du haft baby-sitter jobs (hvilken aldersgruppe):

Har du haft anden erfaring med børn (f.eks. været spejderleder, træner):

Har du haft fritids- eller heltidsjobs:

Fritidsinteresser:

Har du kørekort:

Ryger du:

Har du noget imod husdyr:

Er du sund og rask:

Har du særlige ønsker vedr. dit ophold (f.eks. hvilken aldersgruppe du foretrækker at passe) eller yderligere oplysninger om dig selv: